Dermatologia

INDICAZIONI MEDICHE ALL'USO DELL'ACIDO GLICOLICO

di Nicoletta Cassano
(Specialista in Dermatologia e Venereologia)
Mauro Grandolfo, Gino Antonio Vena
(Dipartimento di Clinica Medica, Immunologia e Malattie Infettive
Sezione di DermatologiaUniversità degli Studi di Bari)

L’acido glicolico (AG) è ormai entrato a far parte integrante della comune pratica cosmetologica e dermatologica. Il meccanismo d’azione di questo alfa-idrossiacido risiede in vari effetti che rendono conto del suo impiego piuttosto versatile e che possono essere riassunti come segue:

• riduzione di coesione dei corneociti tramite azione diretta sui desmosomi;

• stimolazione della crescita epidermica secondaria a rimozione dello strato corneo responsabile dell’aumento di spessore epidermico e dermico;

• distruzione mirata di porzioni epidermiche danneggiate con successiva rigenerazione di tessuto normale;

• induzione di processi infiammatori negli strati più profondi dell’epidermide, essenziale per la deposizione di neocollagene e di componenti della matrice extracellulare (acido ialuronico, mucopolisaccaridi acidi) e per il miglioramento qualitativo delle fibre elastiche (1-3).

Tutti questi effetti hanno luogo in assenza di una risposta flogistica propriamente detta, probabilmente perché l’AG agisce da antiossidante; d’altro canto, alcune evidenze sono a favore di potenziali proprietà antinfiammatorie, quali, ad esempio, la capacità di indurre fotoprotezione e di prevenire l’irritazione cutanea (4,5). A ciò va affiancato il dato non secondario dell’ottimo profilo di sicurezza dell’AG da un punto di vista allergologico e tossicologico (6).

L’obiettivo di questo breve articolo non è diretto a valutare il ruolo dell’AG nel campo prettamente cosmetologico, sul quale esistono ormai numerose testimonianze alle quali si rimanda per ulteriori delucidazioni, ma si propone di revisionare le possibili indicazioni in condizioni patologiche che comunemente giungono all’osservazione del dermatologo.

Melasma/Ipercromie

Il ricorso a peeling con AG può causare un significativo miglioramento del melasma e può accelerare la risposta della terapia topica (7). Ovviamente i risultati sono strettamente dipendenti dalla profondità di accumulo del pigmento, essendo le ipercromie di tipo dermico resistenti ad un peeling epidermico. Pertanto, l’individuazione del tipo di ipercromia è un passo iniziale indispensabile per la previsione dei risultati raggiungibili e può essere agevolata dall’esame con la luce di Wood. Nel trattamento delle ipercromie è comunque importante l’associazione con topici specifici (schiarenti, schermanti solari, lenitivi) nell’intervallo tra le sedute e l’attenta astensione dalla fotoesposizione.

Un concetto cruciale che è alla base dell’uso degli agenti peeling in genere e che è valido ancor di più nella gestione delle ipercromie è che la reazione infiammatoria secondaria al peeling (sia esso a alte o a basse concentrazioni) deve essere opportunamente bilanciata. Nel caso di una risposta esagerata si corrono rischi potenzialmente di entità superiore alla condizione patologica di partenza; nella fattispecie, una cute ipercromica può rispondere ad una flogosi eccessiva con una iperpigmentazione post-infiammatoria (8). Ciò si estende anche all’uso domiciliare di agenti peeling, per cui il paziente va istruito adeguatamente su come e quanto va applicato il prodotto e sul fatto che se da una parte una minima reazione infiammatoria può essere normale, d’altra parte una risposta esagerata o persistente va evitata e controllata con la sospensione temporanea del trattamento.

Recentemente è stata valutata la risposta al peeling con una soluzione a base di AG 50% e di acido kogico al 10% in 20 pazienti con melasma diffuso. Si sono osservate una regressione completa nel 30% dei casi ed una parziale nel 60%, mentre nel 10% dei casi non si sono determinati effetti degni di nota. I risultati erano sovrapponibili a quelli ottenuti con TCA 25-35% (9).

Acne

L’acne volgare può migliorare sensibilmente con un peeling superficiale che induce una remissione più rapida e previene o minimizza la formazione di cicatrici (10). Inoltre, per la sua attività comedolitica si determina un evidente effetto sulla componente comedonica e microcistica. Ciò può verificarsi anche a seguito dell’uso costante domiciliare di AG, anche se sono necessari tempi più lunghi prima che si evidenzi una risposta significativa. L’effetto clinico insorge in maniera più rapida e marcata con l’impiego di formulazioni in lozione. L’impiego di topici contenenti AG può riconoscere un’ulteriore base razionale nell’acne, ovvero in combinazione con altre terapie anti-acne per aumentarne assorbimento e biodisponibilità e per potenziarne l’attività terapeutica. Tale effetto si estende anche ai trattamenti combinati per altre condizioni patologiche.

Il peeling con AG al 70% si è dimostrato valido per il trattamento di varie forme di acne, sebbene induca più rapidamente un miglioramento apprezzabile nel caso di acne comedonica (11,12). L’efficacia è sovrapponibile a quella della soluzione di Jessner, ma considerando che il grado di esfoliazione è inferiore per l’AG, quest’ultimo sarebbe da preferire per tollerabilità e compliance (11).

Nella nostra esperienza preferiamo non effettuare peeling chimici nelle forme severe di acne in fase infiammatoria florida, nelle quali la risposta è imprevedibile. Infatti, non infrequentemente possono verificarsi lesioni necrotiche ed escare a causa di una penetrazione massiccia e d’altro canto incontrollabile dell’acido. Questo dato serve a rammentare che la gestione di terapie peeling deve essere necessariamente condotta con particolare cautela da personale esperto capace di valutare il rapporto rischio/beneficio.

L’impiego di peeling con AG può indurre un notevole miglioramento degli esiti cicatriziali dell’acne; anche in questo caso i risultati sono comunque variabili in base alla suscettibilità individuale, alla profondità e all’epoca di insorgenza delle lesioni.

Particolare attenzione va riposta nell’uso dei peeling in pazienti sottoposti a trattamento con isotretinoina sistemica in cui è possibile l’insorgenza di cheloidi; pertanto, alcuni autori hanno raccomandato l’astensione dal peeling chimico durante il trattamento con questo farmaco e persino dopo 1-2 anni dalla sua sospensione (8). In realtà non esiste una controindicazione assoluta così a lungo termine, sebbene si debba comunque utilizzare una particolare cautela: nella nostra esperienza, ci siamo avvalsi dell’uso del peeling con AG per il trattamento degli esiti residui cicatriziali in alcuni soggetti che avevano sospeso il trattamento da alcuni mesi con risultati piuttosto rapidi nonchè positivi. In generale, preferiamo attendere la scomparsa pressoché completa della ‘dermatite da retinoide’, dopo di che prepariamo la cute pretrattandola con creme o lozioni a base di AG. Nella prima seduta, viene effettuato un peeling molto superficiale con una concentrazione al 30% per testare la tollerabilità cutanea, modulando nelle sedute successive l’intensità del peeling in base alla risposta clinica e alla tollerabilità e continuando nell’intervallo tra le sedute con applicazioni giornaliere di topici contenenti AG. In generale, le osservazioni che abbiamo ricavato da questa nostra esperienza, seppur limitata, suggeriscono la possibilità di un potenziamento dell’azione dell’acido anche a concentrazioni piuttosto basse (non superiori al 50%) e per tempi di applicazione inferiori rispetto a quanto si ottiene su una cute apparentemente ‘normale’. Ciò non dirime dall’uso estremamente cauto degli agenti peeling in queste particolari situazioni in cui la cute che continua a subire le potenti azioni del retinoide sistemico è particolarmente reattiva e permeabile; d’altronde, una approfondita conoscenza ed un’adeguata esperienza nell’uso dell’isotretinoina orale aiutano a capire se, quando e come ricorrere ad un peeling chimico dopo il trattamento.

Pseudofolliculitis barbae

Le pseudofollicoliti della regione della barba sono reazioni da corpo estraneo che si determinano in seguito alla rasatura. Si è dimostrato che l’uso di una lozione contenente AG provoca una riduzione di oltre il 60% nel numero delle lesioni, che a sua volta permette di ricorrere alla rasatura quotidiana con sensibile diminuzione dell’irritazione (13).

Cheratosi attiniche e seborroiche

L’AG si è dimostrato attivo nel contrastare gli effetti del danno attinico, comunemente definito dagli anglosassoni "photoaging" (8,14,15). Persino l’uso quotidiano di topici a base di AG può migliorare sensibilmente i segni del "photoaging" e le cheratosi attiniche. L’attività potenziale dell’AG può essere pertanto considerata sotto un duplice punto di vista, terapeutico e preventivo.

L’effetto può essere potenziato dall’utilizzo concomitante di altri prodotti, come acido retinoico o 5-fluorouracile (5-FU), che possono essere presi in considerazione a seconda della gravità del quadro clinico. Particolarmente interessante per le sue potenzialità terapeutiche risulta l’associazione con 5-FU. Secondo Van Scott e Yu (16), eccellenti risultati possono essere ottenuti con l’uso di 5-FU 0.5-1% disciolto in una soluzione di acido glicolico al 30% o alternativamente con una soluzione acquosa al 70% di AG preceduta dal trattamento con una crema al 5% di 5-FU, applicata per 2 volte al giorno per 5-7 giorni. Un recente studio ha evidenziato l’efficacia dell’uso combinato del 5-FU e di una soluzione al 70% di AG nelle cheratosi attiniche (17). Il trattamento è stato effettuato con cadenze settimanali per un periodo di 8 settimane e ha indotto non solo un miglioramento in termini puramente cosmetici ma anche la rimozione completa delle lesioni precancerose. La nostra esperienza conferma questi risultati, anche se abitualmente ci avvaliamo di uno schema di trattamento diverso dal precedente, che prevede l’applicazione sulle lesioni di una pomata a base di 5-FU (a giorni alterni o quotidianamente) associata ad un peeling con AG al 30-50% ogni 3-4 settimane. In generale, il trattamento conduce a risultati apprezzabili in tempi piuttosto rapidi e risulta particolarmente utile nel caso di lesioni diffuse. Lo stesso tipo di trattamento può essere effettuato con risultati sovrapponibili anche nelle cheratosi seborroiche di dimensioni e spessore contenuti. Attualmente stiamo valutando gli effetti di un trattamento combinato con una nuova formulazione a base di acido lattico, lattato di ammonio ed urea, usata giornalmente, e con peeling con AG eseguiti mensilmente: i dati preliminari appaiono incoraggianti per efficacia e tollerabilità.

Verruche

Malgrado alcuni autori ritengano le verruche una controindicazione al peeling chimico, la nostra esperienza ha dimostrato, in accordo con quella di altri autori, che l’uso settimanale di AG al 70%, circoscritto alle verruche piane, determina un significativo miglioramento delle stesse (18-20). In alcuni casi, la risposta può essere potenziata dalla applicazione di 5-FU o di altri topici ad azione peeling (AG, adapalene, acido retinoico o urea).

In generale, in caso di verruche piane diffuse l’uso del peeling con AG risulta utile e ben accetto dal paziente in confronto alle tradizionali metodiche di trattamento. Dalla nostra esperienza emerge che risultati migliori, in termini di rapidità d’azione e di efficacia, vengono raggiunti nei soggetti di sesso maschile, ma si tratta unicamente di una osservazione non confermata da esperienze controllate.

Xerosi/Alcuni disordini della cheratinizzazione

Il trattamento domiciliare con topici a base di AG può fornire un notevole beneficio nella gestione della xerosi cutanea, di alcune forme di ittiosi, della cheratosi pilare (21) e di alcune forme di ipercheratosi distrettuale.

Recentemente abbiamo consigliato in alcuni pazienti affetti da ittiosi l’uso costante di un detergente a base di AG (Skinhelper® Crema Detergente), lasciandolo agire per alcuni minuti prima della rimozione con acqua, in assenza di altre terapie topiche idratanti o esfolianti. La risposta clinica è apparsa piuttosto soddisfacente, così come la compliance al trattamento dei pazienti, considerando che alcuni di loro rifiutavano ormai l’uso cronico e massivo di topici di vario tipo.

Inoltre, piuttosto soddisfacenti sono stati i risultati raggiunti in alcune condizioni caratterizzate da notevole desquamazione a carico del cuoio capelluto (dermatite seborroica, psoriasi, pityriasis secca) con l’uso di uno shampoo contenente AG (Skinhelper® Shampoo con Acido Glicolico), da solo o in associazione a trattamenti specifici a seconda della severità del quadro clinico.

Bibliografia

1. Ghersetich I, Teofoli P, Gantcheva M et al. Chemical peeling: How, when, why? J Eur Acad Dermatol Venereol 1997; 8: 1-11.
   
2. Ditre CM, Griffin TD, Murphy GF et al. Effects of alpha-hydroxy acids on photoaged skin: a pilot clinical, histologic, and ultrastructural study. J Am Acad Dermatol 1996; 34: 187-95.
   
3. Fartasch M, Teal J, Menon GK. Mode of action of glycolic acid on human stratum corneum: ultrastructural and functional evaluation of the epidermal barrier. Arch Dermatol Res 1997; 289: 404-9.
   
4. Berardesca E, Distante F, Vignoli GP et al. Alpha hydroxyacids modulate stratum corneum barrier function. Br J Dermatol 1997;137:934-8.
   
5. Perricone NV, DiNardo JC. Photoprotective and antiinflammatory effects of topical glycolic acid. Dermatol Surg 1996; 22: 435-7.
   
6. Cassano N, Alessandrini G, Mastrolonardo M, Vena GA. Peeling agents: toxicological and allergological aspects. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999; 13: 14-23.
   
7. Lawrence N, Cox SE, Brody HJ. Treatment of melasma with Jessner's solution versus glycolic acid: a comparison of clinical efficacy and evaluation of the predictive ability of Wood's light examination. J Am Acad Dermatol 1997; 36:589-93.
   
8. Rubin MG. Manual of Chemical Peels: Superficial and Medium Depth. Phyladelphia: JB Lippincott Company, 1995.
   
9. Cotellessa C, Peris K, Onorati MT et al. The use of chemical peelings in the treatment of different cutaneous hyperpigmentations. Dermatol Surg 1999; 25:450-4.
   
10. Stagnone JJ. Superficial peeling. J Dermatol Surg Oncol 1989; 15: 924-30.
    
11. Kim SW, Moon SE, Kim JA, Eun HC. Glycolic acid versus Jessner's solution: which is better for facial acne patients? A randomized prospective clinical trial of split-face model therapy. Dermatol Surg 1999; 25:270-3.
    
12. Atzori L, Brundu MA, Orru A, Biggio P. Glycolic acid peeling in the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999; 12:119-22.
    
13. Perricone NV. Treatment of pseudofolliculitis barbae with topical glycolic acid: a report of two studies. Cutis 1993; 52:232-5.
    
14. Matarasso SL, Salman SM, Glocau RG, Rogers GS. The role of chemical peeling in the treatment of photodamaged skin. J Dermatol Surg Oncol 1990; 16:945-54.
    
15. Thibault PK, Wlodarczyk J, Wenck A, Kakita L. A double-blind randomized clinical trial on the effectiveness of a daily glycolic acid 5% formulation in the treatment of photoaging. Dermatol Surg 1998; 24:573-8.
    
16. Van Scott EJ, Yu RJ. Alpha hydroxyacids: therapeutic potentials. Can J Dermatol 1989; 1:108-12.
    
17. Marrero GM, Katz BE. The new fluor-hydroxy pulse peel. A combination of 5-fluorouracil and glycolic acid. Dermatol Surg 1998; 24:973-8.
    
18. Grandolfo M, Daini ED, Vinci F, Pipoli M. Peeling con acido glicolico: indicazioni cliniche, valutazione dei risultati ed aspetti medico legali. Chron Dermatol 1996; 6: 331-8.
    
19. Murad H, Shambone AT, Premo PS. The use of glycolic acid as a peeling agent. Derm Clin 1995; 13: 285-307.
    
20. Van Scott EJ, Yu RJ. Alpha hydroxy acids: procedures for use in clinical practice. Cutis 1989; 43: 222-8.
    
21. Van Scott EJ, Yu RJ. Hyperkeratinization, corneocyte adhesion, and alpha hydroxy acids. J Am Acad Dermatol 1984; 11: 867-79.